）劑量增加是有必要的。二磷酸鹽治療開始前有必要進(jìn)行預(yù)防牙科檢查。
�。�2）狄諾塞麥。
狄諾塞麥（denosumab）是一種靶向 RANK 配體的抑制劑，主要用于預(yù)防癌癥患者的骨相關(guān)事件。臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比唑來膦酸，狄諾塞麥可以延緩乳腺癌或去勢治療耐受性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件的出現(xiàn)。
從疼痛治療結(jié)果分析，相比唑來膦酸，狄諾塞麥可以延緩中度 - 中度疼痛的發(fā)生并減少止痛藥的使用量。不過，狄諾塞麥治療開始前也需要進(jìn)行預(yù)防牙科檢查。
神經(jīng)性疼痛（neuropathic pain）
盡管神經(jīng)性疼痛在癌癥患者中較為常見且難以治療，但是關(guān)于神經(jīng)性疼痛發(fā)病率的文獻(xiàn)并不多。神經(jīng)性疼痛一般由腫瘤浸潤和副癌或治療誘導(dǎo)性多神經(jīng)病造成，可以借助阿片類藥物單獨±輔助藥物進(jìn)行治療。證據(jù)顯示，非癌癥患者神經(jīng)性疼痛的病理機制可能與癌癥患者神經(jīng)性疼痛相同。
有證據(jù)表明，三環(huán)類抗抑郁藥和抗痙攣的藥物可以有效治療神經(jīng)性疼痛。對伴有神經(jīng)性疼痛的癌癥患者來說，非阿片類藥物和阿片類止痛藥可以與三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥物聯(lián)合使用（圖 4）。
圖 4. 神經(jīng)性疼痛的評估與治療
不過，在治療過程中需要定期監(jiān)測藥物的的療效和耐受性。在神經(jīng)壓迫情況下，患者應(yīng)考慮使用類固醇。研究顯示，相比安慰劑，成人靜脈注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制神經(jīng)性疼痛。
頑固性疼痛的侵入性控制
大約 10% 伴有疼痛的癌癥患者無法通過口服或注射鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療。介入技術(shù)（神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)給藥）可以有效控制常規(guī)策略無法治療和受副作用劑量限制的頑固性疼痛，該技術(shù)一般以單一療法進(jìn)行或與其他系統(tǒng)性療法結(jié)合。從口服到硬脊膜外或持續(xù)皮下給藥，嗎啡的藥效和副作用均得到有效改善。
1. 鞘內(nèi)藥物輸送
脊髓阿片類藥物主要通過與膠狀質(zhì)的μ受體結(jié)合發(fā)揮作用，可以通過硬脊膜外途徑給藥或鞘內(nèi)經(jīng)皮導(dǎo)管、植入性抽運器途徑給藥（圖 5）。
圖 5. 頑固性疼痛的鞘內(nèi)注射治療
脊髓途徑可以降低阿片類藥物的用藥劑量：如果阿片類藥物通過硬脊膜外途徑給藥，20%～40% 劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果；如果采用囊內(nèi)途徑給藥，10% 劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果。
阿片類藥物的鞘內(nèi)給藥需要考慮患者疼痛的解剖位置：頭頸部、上下肢、軀干。完全植入性系統(tǒng)可以降低感染風(fēng)險，但定位比較復(fù)雜。這些介入技術(shù)并不適合感染、凝血障礙或生存期短的患者。
2. 周圍神經(jīng)阻滯
周圍神經(jīng)疼痛、病理性骨折或血管閉塞等并發(fā)癥造成的疼痛，可以通過周圍神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯進(jìn)行治療。然而，周圍神經(jīng)阻滯并不是疼痛的主要治療方式，它經(jīng)常與止痛藥聯(lián)合用來緩解是術(shù)后疼痛。靶向周圍神經(jīng)的神經(jīng)崩解劑會升高神經(jīng)炎的發(fā)病率，如果患者預(yù)后良好，神經(jīng)炎比原先的疼痛更難治療。
3. 神經(jīng)崩解阻滯
神經(jīng)崩解阻滯僅適用于那些預(yù)期壽命短的患者，因為阻滯時間一般持續(xù) 3～6 月。對交感神經(jīng)系統(tǒng)來說，神經(jīng)崩解阻滯一般作為輔助治療藥物以降低口服或腸外止痛劑的用藥劑量，因為內(nèi)臟疼痛機制十分復(fù)雜且隨疾病進(jìn)展發(fā)生改變。上級下腹神經(jīng)叢阻滯、奇神經(jīng)節(jié)阻滯分別用來緩解骨盆疼痛或會陰部疼痛。腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)主要用治療胰腺癌造成的內(nèi)臟疼痛。
4. 腹腔神經(jīng)叢神經(jīng)松解術(shù)
腹腔神經(jīng)叢阻滯（CPB）主要用于因上腹部或胰腺癌癥所造成的內(nèi)臟疼痛；該技術(shù)可以有效控制疼痛并減少藥物用量及其副作用。腹腔神經(jīng)叢阻滯的操作技術(shù)可能會影響疼痛的治療結(jié)果和持續(xù)時間。
癌癥患者生命末期的疼痛控制
最新數(shù)據(jù)表明，53%～70% 伴有癌癥相關(guān)疼痛的患者在死亡前的幾個月和幾小時需要更換另一種阿片類藥物給藥途徑。在某些情況下（比如患者頻死），疼痛就像是「頑疾」。疼痛往往伴隨著其他癥狀，如呼吸困難、煩躁、精神錯亂和焦慮。疼痛充分評估是治療干預(yù)方案制定所必需的。 診斷檢查
診斷：治療前要有完整的病歷，要根據(jù)病人主訴及全面體檢。了解病史要全面，包括：
1.疼痛的部位要求病人用手指出疼痛的部位。
癌性疼痛護理
癌性疼痛護理癌癥晚期死前癥狀有：嚴(yán)重的胸痛，胸悶，干咳，有胸悶、痰外帶血，腹痛，皮膚糜爛且久治不愈，全身發(fā)熱等。癌癥晚期癌細(xì)胞已經(jīng)擴撒至全身，一般以中藥治療和生物治療為主，建議以盡量延長患者生命為宗旨，不建議使用化療和放療�？梢苑梦S康口嚼片輔助治療減少癌痛，緩解治療的副作用，增強免疫力。平時飲食應(yīng)多吃富含硒的食物如動物內(nèi)臟、魚類、海鮮、蘑菇、雞蛋、大蒜、銀杏等，搭配中藥治療或者生物治療效果會更好
2.疼痛的性質(zhì)這樣可以明確內(nèi)臟痛還是軀體痛。
軀體痛：一般表現(xiàn)為急性或慢性，痛的部位明確，性質(zhì)為針刺樣痛、跳痛、刀割樣痛等。常見癌組織壓迫或侵及鄰近的軟組織、血管或骨等。
內(nèi)臟痛：發(fā)病因素源于胸、腹、內(nèi)臟器官，定位不明確，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如大汗淋漓等。性質(zhì)為急慢性鈍痛、絞痛、脹痛等，可放射到遠(yuǎn)處的體表即牽涉痛，常伴有各系統(tǒng)癥狀。常見于癌腫壓迫血管、神經(jīng)、筋膜、腸管引起臟器缺血，侵及胸、腹膜，肝、胰轉(zhuǎn)移引起包膜緊張等。
神經(jīng)痛：由于外因及中樞神經(jīng)受到損傷引起，性質(zhì)為持續(xù)鈍痛伴短暫、嚴(yán)重的燒灼或觸電樣感覺異常，如皮膚麻木、針刺或蟻感，可有神經(jīng)功能障礙。
暴發(fā)性痛：病人突然出現(xiàn)劇烈不可忍受的疼痛，并伴有其他癥狀，常見如肝癌破裂、胃腸穿孔和臟器扭轉(zhuǎn)等。
3.疼痛的程度讓病人自己用語言表達(dá)輕度、中度及重度痛。
4.影響疼痛程度的因素如胸膜受侵時，咳嗽會使疼痛加劇；骨轉(zhuǎn)移病人，活動及壓迫時疼痛加劇；消化系統(tǒng)受侵時，會影響病人進(jìn)食或進(jìn)食時疼痛加劇。
5.了解病人疼痛對日常生活影響情況如飲食、睡眠、日�；顒邮芨蓴_情況，以及接受止痛治療后疼痛緩解情況。
6.了解病人的既往史尤其對綜合醫(yī)院接受的病人，醫(yī)生往往會忽略病人的腫瘤病史，以免腫瘤病人使用應(yīng)禁忌的治療方法，如對腫瘤部位進(jìn)行理療、針灸及封閉等，這樣加劇疼痛，還會促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移。
7.了解疼痛與腫瘤發(fā)病的時間關(guān)系這樣可排除腫瘤原因，有利于鑒別診斷，如長年的風(fēng)濕、類風(fēng)濕、痛風(fēng)等。
8.了解與抗腫瘤治療的時間關(guān)系這會幫助了解疼痛是腫瘤引起還是抗腫瘤治療的副作用引起。通過病人的主訴以獲得第一手資料，盡早發(fā)現(xiàn)病情發(fā)展情況，了解疼痛原因。另外，這也是對病人的一種精神安慰，能起到心理治療作用。體格檢查很重要，這樣可發(fā)現(xiàn)某些疼痛原因，如腫瘤、褥瘡、皮膚壞死等。了解病史及物理檢查以后，要借助現(xiàn)代儀器對癌性疼痛原因進(jìn)行確診。應(yīng)當(dāng)注意的是：檢查結(jié)果為陰性并不等于病人沒有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，也不能因此而否認(rèn)病人有疼痛�？傊[瘤病人出現(xiàn)疼痛首先考慮腫瘤原因。
實驗室檢查：可進(jìn)行血常規(guī)、血生化等檢查。骨轉(zhuǎn)移時，血生化檢查發(fā)現(xiàn)高血鈣。
其他輔助檢查：CT、B超、核素、MRI、X線等有助于確定腫瘤的部位及性質(zhì)。核素檢查對骨轉(zhuǎn)移可較早地提供明確診斷。
鑒別診斷：應(yīng)與非腫瘤性的原發(fā)性疼痛相鑒別，需要根據(jù)病史及影像學(xué)檢查來確定。
中醫(yī)【辯證分型】
1、中醫(yī)病因病機 癌痛作為腫瘤的一個癥狀，其病因直接與腫瘤相關(guān)，涉及部位多。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌痛的產(chǎn)生主要是由寒邪凝滯、氣機不暢、淤血阻滯、痰濁凝結(jié)、熱毒結(jié)聚、氣血虧虛等方面所致。腫瘤早期多為陰寒證，其本質(zhì)在于“陰成型”。寒邪凝滯，陽氣不達(dá)，氣血不暢，經(jīng)氣閉阻則可致疼痛的發(fā)生。情志不遂等各種病因皆可導(dǎo)致人體氣血運行失常，氣機阻滯，血為之停，津為之凝，經(jīng)絡(luò)為之不通，氣血津液結(jié)聚而不行，日久則導(dǎo)致各種癌痛的發(fā)生。淤血是機體的病理產(chǎn)物，也是癌瘤產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)之一，血行不暢多由氣機失調(diào)所致，淤血內(nèi)阻致絡(luò)脈不通，不通則痛。痰濁是水液代謝失調(diào)的產(chǎn)物，痰濁內(nèi)停，聚而為瘤。痰之為物，隨氣升降無處不至。而痰濁又可阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)或結(jié)聚四肢百骸，致臟腑經(jīng)絡(luò)氣血失調(diào)，經(jīng)氣不利而致的癌痛。痰濁又常與氣滯、血瘀、水濕、火毒相互裹攜而致��；癌瘤日久，熱毒內(nèi)生，傷及臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，或與痰濁相合，阻塞經(jīng)絡(luò)氣血運行，或熱毒傷絡(luò)均可產(chǎn)生疼痛。久病則正氣虧虛、機體失養(yǎng)、氣血津液不足、臟腑功能失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而致“不榮則痛”、“因虛致痛”是癌瘤痛發(fā)生的主要病機之一。從臨床上看癌瘤痛的病因病機，基本可概括為“不通”、“不榮”兩方面，表現(xiàn)為“虛”、“實”兩種癥候群。
治療方案
癌性疼痛一般以藥物治療為主，手術(shù)治療往往需要結(jié)合病人的總體身體狀況及生存期考慮。明確患者的疼痛原因并給予治療后，必須對鎮(zhèn)痛效果及疼痛緩解程度予以評價，以便制訂今后治療方案及用藥劑量。
1.止痛藥治療
(1)癌性疼痛的藥物治療原則：
�、俦M量口服給藥，便于長期用藥，可以減少依賴性和成癮性。
�、谟幸�(guī)律按時給藥，而不